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第一期:护理文书书写规范

安宁鑫湖医院

护理文书书写规范

一、护理文书书写基本要求

1、书写应客观、真实、准确、及时、完整,不得编造或提前记录,使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

2、使用规范医学术语及通用的外文缩写,要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

3、眉栏填写应完整,各项内容按要求逐项填写,不得有空项、漏项。

4、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、未注册护士不得单独签名,签名后须由注册护士审核后签名。签名格式为:注册护士/未注册护士。签名必须清晰可辨,不得模仿或代签名。上级护理人员有责任审查、修改下级护理人员书写的护理文件,修改时,应当用红笔注明修改日期,修改人员签名。

6、实习、试用期护理人员书写的护理文件,应当经过在本院的注册护士审阅、修改并签名。进修护士应由接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况决定书写护理文件。

7、因抢救急危患者未能及时书写记录时,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补齐,并加以注明。

8、护理文书记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。时间须具体到分钟,采用24小时制记录。

9、护理文件应采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文缩写如:

长度用米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)、微米(um)表示;

容量用升(l)、毫升(ml)表示;

重量用千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)表示;

血压用毫米汞柱(mmHg)表示。

10、护理文书必须严格管理,保持其准确性、完整性、真实性,并纳入病案资料一并保存。

二、护理文书记录规范

护理文书记录的内容要真实客观,在护理文书记录中,记录内容应为病人病情的客观反映及护士所听、所见、所做,不应该有结论性语言和主观性语言。

(一)体温单

1、记录频次

(1)住院患者每日至少测量体温、脉搏、呼吸一次,将测量结果绘制在相应时间格内。一级护理患者每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次,并在体温单和护理记录单上双记,二级护理患者只须在体温单上记录,但体温异常时,护理记录单上须记录。

(2) 腋温在37.1-38.5℃时,每日测量体温四次,时间为10:00、14:00、18:00、22:00;腋温≥38.6℃时,每4小时测量一次,至体温正常3天后改为每日测1次。

(3)入院患者当天必须测血压、体重、身高,并记入相应栏内,以后按医嘱和护理级别执行,无医嘱时每周测量血压、体重1次并记录。入院时或住院期间因病情不能测体重及身高者,分别在相应栏内填“平车”或“卧床”。患者血压如果每天测2次以上的,早晨的一次必须在体温单和护理记录单上双记,以后的记录在护理记录单上。七岁以下小儿酌情免测血压。新入院患者的生命体征入院时即测量,不应等到全体患者测量时再一起测。

(4)大便、小便记录:将前一日24小时的次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写一次。

(5)输入液量记录:根据医嘱及病情需要汇总填写24小时静脉输入液量。

(6)入量和出量记录:根据医嘱及病情需要汇总填写24小时总入量、总出量。

2、记录内容

(1)眉栏填写:科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。

(2)顶栏填写:

①日期:每页第1日应填写月、日,其余6天只填写日。如遇到新的年度或月份开始

时,则应填写年、月、日或月、日。

②住院日数:自入院当天为第1天开始填写,直至出院。

③手术(产)后日数:用红墨水笔或红碳素笔填写,以手术(产)后次日为第1日,依次填写至术(产)后14天为止。若在术后14天之内进行第二次手术时,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日数作为分子填写。若在术后14天内进行第三次手术则依次填写,须连续记录至最后一次手术的第14天为止。

④用红墨水笔或红碳素笔在体温单40℃—42℃之间相应时间栏内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容,在书写后划一竖线(不超过2格)其下用中文书写时间(具体到分钟), “手术”可不写时间。转出转入应在相应时间的相邻两格内填写。

注:40~42℃之间时间栏内填写的具体内容格式

入     手     出     分     转      转     死

院     术     院     娩     出      入     亡

 

九            十     四     二      二     二

时            时     时     十      十     十

十            三     十     二      三     时

分     分     时      时     三

十      十     十

分      分     五

⑤底栏填写内容包括:呼吸(次/分)、体重(㎏)、血压(mmHg)、身高(㎝)、大便(次/日)、小便(ml、次/日)入量(ml)、出量(ml)、页码等。

3、绘制方法

(1)体温:

①用蓝笔绘制,符号为口温“●”、腋温“×”、直肠温度“⊙”,相邻温度用蓝线相连。

②物理降温(酒精擦浴、温水擦浴、冰袋降温等)30分钟后所测体温,用红圈“○”表示,绘在降温前体温符号的同一纵格内,并以红虚线与降温前温度垂直相连,下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者,应在降温前体温的蓝点外以红圈“○”表示。

③体温不升,低于35℃者,用蓝黑碳素笔在35℃线下顶格竖写“不升”,前后两次体温相连。

④如因病情需要24小时测量超过六次,给予物理降温后的体温,应记录在护理记录单上。

⑤测体温时,若患者未在病房,应在本班时间段内尽量补测,若确实无法补测,在35℃以下相应时间栏内用蓝黑笔竖写“患者不在”,前后两次体温相连。

(2)脉搏、心率:

①用红笔绘制,脉搏以红“●”表示,心率以红“○”表示,相邻两次的脉搏或心率之间用红线相连。

②如体温和脉搏重叠时,应先绘制体温符号,再在体温符号外划红圈以表示脉搏。

③脉搏短绌者心率用红“○”表示,两次心率之间用红线相连,在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。

(3)呼吸:

①用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

②如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的时间栏内上下交错记录,第1次呼吸应记录在上方。

③使用呼吸机患者:在35℃以下相应时间栏内用蓝黑笔分别竖写“用呼吸机”或“停呼吸机”,呼吸次数记录在呼吸栏。

(4)血压:

用蓝黑笔以分数式记录于体温单的血压栏内。如:120/70。

(5)皮试结果:

在35℃以下相应日期栏内填写各种药物皮试结果,阴性用蓝括号蓝符号(-),阳性用红括号红符号表示(+)。如果皮试结果是(+)的,应在体温单、医嘱单、治疗全册、病历夹封面上注明有对何种药物皮试(+)。

(6)体温单的大小便、输液量、入量、出量、体重在体温单的底栏用蓝黑笔填写。

①大便记录:无大便以“O”表示,大便失禁以“※”表示,人工肛门以“☆”表示。灌肠后大便以“E”表示,O/Ε表示灌肠后无排便;1/Ε表示灌肠排便1次;1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次;“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。特殊情况需记录大便量时,以斜线区分大便次数与大便量,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次,大便量500g。

②小便记录:若导尿,有留置尿管用(ml/c)表示(如2000/C),尿失禁以“※”表示。

③出入量记录:应按医嘱及病情需要,根据24小时出入量总结记录,记录在体温单的相应日期栏内。如10月6日07:00开始记录至10月7日07:00总结,总结的出入量记录在体温单10月6日出入量栏内。

(二)医嘱单

1、长期医嘱单填写内容

(1)眉栏:姓名、床号、住院号、科室、页码。

(2)医嘱内容:由医生开据医嘱日期、起始停止时间、内容、医生签名,护士填写执行医嘱的具体时间并签名。其中“重整医嘱”“术(产)后医嘱”、“转科医嘱”,均为红杠蓝字。

2、临时医嘱单填写内容

(1)眉栏:姓名、床号、住院号、科室、页码。

(2)医嘱内容:由医生开据医嘱日期、时间、内容,护士填写执行时间并签名。

无论长期医嘱单或临时医嘱单上的医嘱,护士执行后必须及时签全名和执行时间,临时医嘱无论日间或夜间执行护士均用蓝黑笔填写时间和签名。

3、执行医嘱的质控要求

(1)有医嘱联系本,护士根据医嘱联系本提示内容及时处置,班班查对有记录。

(2)按医嘱内容逐项处置后,客观记录处置时间并签全名。

(3)医嘱内容及起始、停止时间由医师直接书写在医嘱单上,医师签名后方为有效。如无医师签名应视为无效医嘱,可拒绝执行。

(4)处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱,可在医嘱的第一行签名,画垂直线,箭头向下至最后一项医嘱签名即可。

(5)护士接到医嘱指令,须按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行,对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟,平诊患者的医嘱执行时间不超过1小时。

(6)护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时,应与开医嘱医生认真核对后再执行。

(7)护士一般不执行口头医嘱,在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应复诵经医师复核认可后方可执行。抢救结束后,要求医师及时据实补记,执行护士签名。

(8)药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单上,试验结果阳性用红笔画“(+)”表示,阴性结果用蓝笔画“(-)”表示。药物过敏试验结果必须由2位护士共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时,护士必须分开时间执行,不能在同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。

(9)执行输血医嘱时,必须由2名护士认真核对并签名。

(10)设医嘱查对记录本,医嘱必须班班查对,护士长每周总查对。

(三)护理记录单

护理记录的内容要真实、客观,在护理记录中,记录内容应为患者病情的客观反映及护士所见、所做,不应记录结论性语言。

1、记录内容

(1)眉栏内容:科室、床号、姓名、年龄、性别、住院号、年、页码。

(2)项目内容:日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、氧流量、体位、入量、出量、病情观察及处理、护士签名等。

2、书写要求

(1)准确记录日期和时间,每页首行均须书写日期,其余当页当日的日期可省略不写。

(2)记录生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压等,均按护理级别要求进行记录。

(3)神志:根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。

(4)体位:左、右、平、半卧等。

(5)入量:入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等。如需记录入量的患者,本日静脉输液量可记录总量(如:输液量1500)或按组记录均可,输血需记录血型、血液成分、量。

(6)出量:出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等。除小便栏外,其余有什么记什么,如:腹腔引流液150。

(7)病情观察及处理: 要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果、患者突发事件,护理风险评估情况、诊治过程中施行的有创伤及无创伤诊治项目等,应体现专科特点。如:各种插管造影、介入治疗、活检术、术前准备、术后患者的感觉、不良反应等。

(8)根据医嘱及病情观察记录,其中病危患者每2小时至少记录一次,病重患者每4小时至少记录一次,一级护理患者四小时记录一次生命体征,每班(即8小时)需病情小结一次,护士对患者实施的治疗、护理及病情变化需及时记录;二级及三级护理患者要求入院、出院时各记录一次,住院时间超过一周,每周至少记录一次,病情有变化应及时记录,手术患者需有术后记录。

(9)手术科室患者的护理记录:手术前一天应记录术前准备情况、患者病情有无变化等;术后返回病房时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、切口敷料、各引流管引流液颜色、性质和量;出院前一天手术患者的情况,包括术后伤口情况、有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育内容等。

3、如何记录

(1)患者资料

包括患者主诉、护理人员观察到、检查到的与患者有关的行为、征象及实验室的检查报告资料,以及患者目前发生的症状、异常检查结果、与患者目前病情或状况有明显意义的资料。所谓主观资料绝不是护理人员的主观感觉,须是患者自身的主要不适、主观感觉等,当患者提出不愿输液时,应如实记录患者的原话,并请患者签名。

(2)护理措施

是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动。如:体温测量由每日两次改为每日四次,遵医嘱给予温水擦浴,头枕冰袋,肌肉注射×××针,护士为患者实施的健康宣教、出院指导等。

(3)效果

患者接受治疗或护理后的反应结果。如:遵医嘱给予酒精擦浴30分钟后体温降至37.5℃,患者主诉感觉…;根据医嘱给予治疗后的效果,如:×时×分病人主诉腹痛,×时×分遵医嘱给予×××针肌注,×分钟后,腹痛缓解或减轻。要及时询问患者效果,由于效果不是很快显现,要求护士要认真观察,及时记录,原则上只要有护理措施就应有护理效果。

(4) 抢救记录的书写

要详细叙述病情变化经过情况,如:神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(药名、剂量、用法)、气管插管、心肺复苏、应用呼吸机、除颤仪等。对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后,须准确记录停止抢救时间,具体到分钟(应与医生核对准确后及时记录)。抢救过程中,如不能及时完成记录,应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录,并注明补记时间。

4、护理记录单质控要求

(1)根据医嘱或护理级别,及时建立护理记录单。

(2)眉栏项目填写齐全、正确、无缺项,字迹清楚。

(3)记录应准确反映病情,突出重点,体现护理程序的应用及专科特点,护理措施得当,有效果评价。

(4)患者接受特殊检查治疗、用药、手术前后、发生突发事件时有相应内容的记录。

(5) 使用贵重药物治疗的患者,在治疗结束后,有患者或家属签字认可的记录。

(6)护理记录与医疗记录相关内容一致,患者诊断、病情变化时间、抢救时间等与实际相符。

(7) 记录人签全名并清晰可认。

(四)交班报告

1、书写要求

(1)书写内容应真实、准确、简明扼要、重点突出。

(2)字迹清楚、不随意涂改、日间、夜间均用蓝黑笔书写。

(3)对新入院、转入、手术、分娩病人、死亡的患者在诊断的下面分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”,危重患者作红色“※”标记、死亡等。

(4)写完后注明页数并签全名。

(5)护士长应每天检查,符合质量后签全名认可。

2、书写内容

(1)用蓝钢笔填写眉栏各项:科室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。

(2)根据下列顺序按床号先后书写报告:先写离开病室的患者(出院、转出、死亡),并注明离开时间,转往何院、何科,死亡患者呼吸、心跳停止时间;再写进入病室的患者(入院、转入),注明由何时、何院、何科转入;最后写本班重点患者(危重及有异常情况、手术、分娩、有特殊检查及治疗、待手术患者)。

(3)危重、有异常情况、特殊检查治疗、手术及分娩等患者:写明下一班需重点观察和护理的注意事项。

(4)当天手术患者须写明麻醉方式、手术名称、麻醉清醒时间、回病房时间及生命体征;对准备手术者应书写术前准备情况,术前用药情况。

(5)产妇应书写胎次、产程、分娩时间、会阴伤口及恶露、小便情况。

 

                                                        安宁鑫湖医院护理部    宣

                                                        2015年12月